D‐二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物,反应了体内的凝血功能和纤溶活性,是机体高凝状态、血栓形成和继发性纤溶亢进的指标,具有极高的敏感性和阴性预测值。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进,D-二聚体就会升高。D-二聚体浓度的测定具有很重要的临床意义。


首先,什么是纤维蛋白原?

纤维蛋白原,是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。

图1.纤维蛋白原的分子结构

纤维蛋白原由三对多肽链组成Aɑ、Bβ、γ。多肽链的-NH2端由5对二硫键连接在一起称为C区,两个-COOH末端称为D区,在生病或病理血栓形成过程,凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。

 

图2.凝血和纤溶的过程

首先,凝血酶直接作用于纤维蛋白原,产生可溶性纤维蛋白聚合物。然后,这种可溶性纤维蛋白聚合物被凝血酶激活的XIII因子转化为不溶性或交联的纤维蛋白聚合物。在溶纤酶的作用下,这种纤维蛋白聚合物裂解,产生D-二聚体。

 

D-二聚体是什么?怎么产生的?

简单来说,D -二聚体是血凝块被纤溶酶降解后存在于血液中的小蛋白片段。反应凝血酶和纤溶酶的活化,因此对纤溶具有特异性。病理过程可产生多种类型D-二聚体。

 

图3.D-二聚体形成示意图

 

 

图4.D-二聚体的类型

 

D-二聚体和其他纤维蛋白降解产物(FDP)的比较

图5.D-二聚体与其他降解产物的不同在于前者代表凝血酶和纤溶酶的活性,后者仅代表了纤溶酶的活性。

 

纤维蛋白降解产物(FDP)是纤溶酶在特定位点裂解纤维蛋白或纤维蛋白原产生的多种FDP。交联纤维蛋白降解产生的降解产物D-二聚体与之不同,因为D-二聚体含有XIIIa作用形成的共价键。D-二聚体的产生需要凝血酶和纤溶酶的参与。凝血酶负责将纤溶蛋白原(Fibrinogen)转变为纤溶蛋白(Fibrin)、激活XIIIa因子产生交联,纤溶酶负责使交联纤溶蛋白发生纤溶。

 

D-二聚体的临床作用

正常情况下,机体血浆中的D-二聚体含量很低,健康犬的D-二聚体浓度一般<250ng/ml。D-二聚体的阴性预测值一般较高,可用于:

 

1、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)的早期排除诊断

PE是溶血性贫血、肿瘤和肾上腺皮质亢进的并发症,具有潜在的致命,使用血管造影术、核素显像、实验室凝血试验很难在发病前诊断该病。结合验前概率(pretest probability, PTP),同时检测体内D-二聚体浓度,可以排除DVT和PE。

  • PTP评估为低、中风险,D-二聚体检测cutoff值为阴性:可排除DVT和PE,无需再做影像学检测;
  • PTP评估为高风险,D-二聚体检测cutoff值为阳性:不能排除血栓性疾病,提示有发展为DVT、PE和DIC(弥漫性血管内凝血)等的可能,需要做进一步检查;

 

2、弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测

DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期就出先D-二聚体升高,而且随病程的发展,可持续升高达10倍以上。 因此,D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。

 

3、溶栓治疗的监测

D-二聚体可作为血栓疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗中,D-二聚体含量变化一般有以下特点:

  • 溶栓后,D-二聚体含量在短期内明显上升,而后显著下降,提示治疗有效;
  • 溶栓后,D-二聚体含量持续升高或下降缓慢,提示溶栓药物用量不足;
  • 溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围;
  • 溶栓治疗结束后,应定期观察一段时间的D-二聚体变化以防血栓复发。

 

4、多种疾病引起D-二聚体升高的动态监测

在心脑血管疾病(如心肌梗塞、高血压、脑梗塞、脑出血等),恶性肿瘤,手术或创伤后,严重感染,肝脏疾病、肾脏疾病、血液疾病等许多疾病的发生和发展过程中,都有可能引起D-二聚体的升高,结合临床表现和其他监测,选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化,可为临床预防血栓形成,病情转归评估等提供有价值的信息。

 

在任何情况下D-二聚体的测定值大于试剂盒推荐的cutoff值,都不能简单的作为DVT、PE和DIC的唯一确诊依据,必须结合临床情况综合分析。


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References


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